Prevenzione e gestionedelle lacerazioni perineali di grado severo

nudo

Come ricordato all’interno delle linee guida (LG) recentemente aggiornate e pubblicate dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), l’identificazione precoce e l’adeguata riparazione di gravi lacerazioni perineali è fondamentale al fine di ridurre l’impatto fisico e psicologico che queste lesioni hanno sulla donna che le sviluppa.

 

Se è vero che circa il 90% delle partorienti si lacera in una qualche misura, in alcune donne le lacerazioni possono essere più profonde rispetto alla media generale; nello specifico, la lacerazione di terzo grado si estende verso il basso a partire dalla parete vaginale e dal perineo fino a coinvolgere lo sfintere anale, mentre la lacerazione di quarto grado si estende fino a coinvolgere la mucosa ano-rettale.

 

In Inghilterra, tra l’anno 2000 ed il 2012 il tasso di incidenza di lacerazioni perineali severe è triplicato dall’1.8% al 5.9%: oggi, nel Regno Unito, la loro incidenza complessiva è stimata attorno al 2.9%, con un 6.1% in caso di primo parto ed un 1.7% in caso di pregresso parto vaginale.

 

La tendenza che porta ad una crescente incidenza di lacerazioni perineali di terzo e quarto grado non implica necessariamente un deterioramento della qualità dell’assistenza, in quanto l’esito perineale è una variabile complessa, che può essere influenzata da molti fattori; tra questi, si ritrovano ad esempio l’età materna al primo parto, l’etnia, l’indice di massa corporea, il peso del neonato e la modalità nonché le tempistiche del parto.

 

Le LG del RCOG forniscono consigli basati sulle evidenze, rivolti agli operatori sanitari, rispetto alla diagnosi, alla gestione e al trattamento delle lacerazioni perineali di terzo e quarto grado, ma non è mancata anche la produzione e pubblicazione di un opuscolo appositamente destinato alle donne.

 

Gli autori delle LG sottolineano che gli operatori devono necessariamente identificare in via preventiva i fattori di rischio ostetrico che predispongono la donna a sviluppare lacerazioni perineali estese, tuttavia, questi devono anche essere consapevoli del fatto che non sempre l’identificazione dei fattori di rischio consente l’accurata prevenzione del trauma perineale (evidenza di grado D).

 

All’interno delle Linee Guida si invitano i professionisti a spiegare alle donne che le evidenze circa l’effetto protettivo dell’episiotomia sono oggi ancora in conflitto tra loro (grado C); si ribadisce inoltre che, qualora sia indicata l’esecuzione dell’episiotomia, l’incisione medio-laterale è da preferire, ma avendo l’accuratezza di assicurarsi che il taglio abbia un’angolazione di 60 gradi rispetto alla linea mediana quando i tessuti perineali sono distesi (grado D).

 

Rispetto al tema della protezione perineale, sulla scorta delle evidenze questa tecnica risulta essere potenzialmente protettiva (grado C). Gli interventi di protezione perineale includono: rallentamento della fuoriuscita della parte presentata con la mano sinistra, protezione del perineo con la mano destra, comunicazione alla madre di non spingere al coronamento della testa fetale e valutazione della necessità di eseguire l’episiotomia.

 

Pur non essendo ancora chiaro quale possa essere il metodo “migliore” per la protezione perineale, le evidenze suggeriscono che la manovra di Ritgen sia più efficace nella prevenzione delle lacerazioni di terzo e quarto grado rispetto ad una protezione perineale generica (livello 1+). Tuttavia, al fine di proteggere i tessuti e ridurre l’incidenza di lesioni ostetriche dello sfintere anale, gli effetti positivi del sostegno perineale suggeriscono che questo debba comunque essere promosso, al contrario dell’atteggiamento “hands off” (livello 2+).

 

Anche l’applicazione di compresse calde sul perineo durante il periodo espulsivo può contribuire a ridurre il rischio di lesioni ostetriche dello sfintere anale (grado A): l’intervento comporta di mantenere l’impacco sui tessuti continuamente, durante e tra le contrazioni.

 

Gli autori delle LG ribadiscono che vi è la necessità di un riconoscimento precoce dei danni dello sfintere anale tra ostetriche e medici, nonché di una formazione adeguata circa i metodi di riparazione delle lacerazioni e dei materiali qualitativamente più idonei a raggiungere tale obiettivo; l’esame digitale rettale dovrebbe essere sistematicamente eseguito, in quanto tutte le donne che hanno avuto un parto vaginale sono esposte al rischio di sviluppare lesioni ostetriche dello sfintere anale.

 

Non meno importante risulta inoltre informare le mamme che hanno subito un grave trauma perineale in una precedente gravidanza circa i rischi di sviluppare ulteriori lacerazioni in caso di successivo parto vaginale, valutando quindi, caso per caso, le singole opzioni a disposizione.

 

Ostetrica Lucia Cappelletti

 

Link alle fonti:

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf
https://www.rcog.org.uk/en/news/rcog-release-updated-guidance-on-the-diagnosis-management-and-treatment-of-third–and-fourth–degree-perineal-tears/

 

 

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