Prevenzione e gestione delle lacerazioni perineali di grado severo ▼
Le Linee guida del RCOG forniscono consigli basati sulle evidenze, rivolti agli operatori sanitari, rispetto alla diagnosi, alla gestione e al trattamento delle lacerazioni perineali di terzo e quarto grado, ma non è mancata anche la produzione e pubblicazione di un opuscolo appositamente destinato alle donne.
Gli autori delle LG sottolineano che gli operatori devono necessariamente identificare in via preventiva i fattori di rischio ostetrico che predispongono la donna a sviluppare lacerazioni perineali estese, tuttavia, questi devono anche essere consapevoli del fatto che non sempre l’identificazione dei fattori di rischio consente l’accurata prevenzione del trauma perineale (evidenza di grado D).
All’interno delle Linee Guida si invitano i professionisti a spiegare alle donne che le evidenze circa l’effetto protettivo dell’episiotomia sono oggi ancora in conflitto tra loro (grado C); si ribadisce inoltre che, qualora sia indicata l’esecuzione dell’episiotomia, l’incisione medio-laterale è da preferire, ma avendo l’accuratezza di assicurarsi che il taglio abbia un’angolazione di 60 gradi rispetto alla linea mediana quando i tessuti perineali sono distesi (grado D).
Rispetto al tema della protezione perineale, sulla scorta delle evidenze questa tecnica risulta essere potenzialmente protettiva (grado C).
Gli interventi di protezione perineale includono: rallentamento della fuoriuscita della parte presentata con la mano sinistra, protezione del perineo con la mano destra, comunicazione alla madre di non spingere al coronamento della testa fetale e valutazione della necessità di eseguire l’episiotomia.
Pur non essendo ancora chiaro quale possa essere il metodo “migliore” per la protezione perineale, le evidenze suggeriscono che la manovra di Ritgen sia più efficace nella prevenzione delle lacerazioni di terzo e quarto grado rispetto ad una protezione perineale generica (livello 1+). Tuttavia, al fine di proteggere i tessuti e ridurre l’incidenza di lesioni ostetriche dello sfintere anale, gli effetti positivi del sostegno perineale suggeriscono che questo debba comunque essere promosso, al contrario dell’atteggiamento “hands off” (livello 2+).
Anche l’applicazione di compresse calde sul perineo durante il periodo espulsivo può contribuire a ridurre il rischio di lesioni ostetriche dello sfintere anale (grado A): l’intervento comporta di mantenere l’impacco sui tessuti continuamente, durante e tra le contrazioni.
Gli autori delle LG ribadiscono che vi è la necessità di un riconoscimento precoce dei danni dello sfintere anale tra ostetriche e medici, nonché di una formazione adeguata circa i metodi di riparazione delle lacerazioni e dei materiali qualitativamente più idonei a raggiungere tale obiettivo; l’esame digitale rettale dovrebbe essere sistematicamente eseguito, in quanto tutte le donne che hanno avuto un parto vaginale sono esposte al rischio di sviluppare lesioni ostetriche dello sfintere anale.
Non meno importante risulta inoltre informare le mamme che hanno subito un grave trauma perineale in una precedente gravidanza circa i rischi di sviluppare ulteriori lacerazioni in caso di successivo parto vaginale, valutando quindi, caso per caso, le singole opzioni a disposizione.
Ostetrica Lucia Cappelletti
Link alle fonti:
The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears
E unl articolo interessantissimo, mi piacerebbe sapere qualcosa in più sulle posizioni al parto, sui tempi del periodo espulsivo