Il rischio di ipoglicemia e assistenza al neonato di madre diabetica secondo le evidenze scientifiche ▼
Prevenire e valutare ipoglicemia neonatale
Tutte le unità materne dovrebbero stilare protocolli per la prevenzione, indagine e management dell’ipoglicemia nei bambini di madre diabetica, facendo uso al contempo di metodi di qualità e non invasivi.
Le donne con diabete dovrebbero nutrire i loro bambini prima possibile dopo il parto (entro 30 minuti) e dopo ad intervalli frequenti (ogni 2-3 ore) sino che il nutrimento mantiene i livelli di glucosio plasmatico al minimo di 2.0 mmml/litre [2008, modificato 2015].
Se i valori del plasma capillare sono sotto 2.0 mmol/litre in 2 letture consecutive nonostante il supporto massimo alla nutrizione, se ci sono segni clinici anormali o se il bambino non si nutre oralmente efficacemente, usare misure addizionali come alimentazione con sondino o destrosio intravenaus [2008, modificato 2015].
I neonati con segni clinici di ipoglicemia vanno trattati prima possibile, oltre che con l’alimentazione, con somministrazione endovenosa in bolo o infusione continua di soluzione glucosata [2008, modificato 2015].
Recenti studi.
Uno studio recentissimo, datato 2016, ha discusso di nuovi approcci al management del neonato ipoglicemico. Nonostante sia un problema rilevante l’ipoglicemia neonatale nelle prime 48 ore di vita, il dibattito sulla condotta rimane ancora aperto. Il focus della ricerca si concentra nei pazienti più a rischio di ipoglicemia asintomatica – neonati LGA (large for gestational age), SGA (small for gestational age), neonati late-preterm (tra 34-36 settimane), IUGR (intrauterine growth restriction) o IDM (infant from diabetic mothers).
La prima parte dell’evidenza ha testato l’uso orale di gel al destrosio nell’ipoglicemia asintomatica. La seconda parte evidenzia invece alcune implicazioni cliniche associando specifici pattern glicemici e sviluppo neurologico a due anni di età.
Ipoglicemia asintomatica neonatale.
Come già riferito, i neonati più a rischio che rientrano in questa categoria sono LGA, SGA, neonati late-preterm, IUGR e IDM. In questo gruppo di pazienti l’approccio di routine è garantire un’efficace alimentazione e costante misurazione della glicemia. Questo tipo di condotta fa in modo che madre e neonato rimangano insieme. Se l’ipoglicemia persiste, l’infusione continua di destrosio dovrà essere considerata:
- 3–5 mg/kg/min per neonati IDM
- 4–7 mg/kg/min neoanti a termine o vicine al termine
- 6–8 mg/kg/min IUGR
L’infusione continua di destrosio deve essere considerata anche in caso di segni clinici di ipoglicemia neonatale. Di contro, quest’approccio non è dei migliori a causa del malessere e dello stress relativo alla cateterizzazione intravenosa, del ricovero in terapia intensiva neonatale e della separazione fisica dalla madre compromettendo allattamento e bonding.
A questo punto si è studiato l’utilizzo del gel al destrosio.
Dextrose gel.
Harris, et al. dimostrò, con uno studio randomizzato placebo-controlled, l’importanza dell’uso del gel (200 mg/kg – massaggiato nella mucosa buccale del neonato) per fronteggiare l’ipoglicemia asintomatica (glucosio plasmatico < 47 mg/dL (2.6 mmol/L) a prescindere dall’età gestazionale. Se l’ipogligemia persisteva 30 minuti dopo la somministrazione o in caso di episodi ricorrenti della stessa, il trattamento continuava per un totale di 6 dosi oltre le 48 ore. Il suo uso diminuì il numero di episodi di ipoglicemia, ammissione alla NICU, e aumentò il tasso di allattamento esclusivo al seno. Sembra essere proprio questo un limite imposto dalla ricerca, in quanto l’allattamento, in quest’ottica, risultò un metodo di alimentazione ‘aggressivo’. Non furono evidenziati altri outcomes negativi. Però, nonostante gli esiti positivi a breve termine, il tipo di trattamento poteva influenzare lo sviluppo neurologico del neonato. Le informazioni dal CGMS (continuous glucose monitoring sensors ) furono rassicuranti in quanto il tempo di assorbimento del gel al destrosio era tanto quanto quello dello stesso intravenoso. Ma a scongiurare il tutto, un ulteriore studio fu condotto dimostrando l’assenza di outcomes nello sviluppo neurologico a due anni nei neonati trattati con gel al destrosio.
Considerazioni.
Quando si considera l’uso del gel al destrosio nella pratica clinica bisogna tener conto che lo studio qui in oggetto è ancora l’unico. Ulteriori studi dovrebbero ampliare l’applicabilità di questa terapia. Inoltre, il cut off relativo alla definizione di ipoglicemia e trattamento è di 47 mg/dL (2.6 mmole/L) indipendetemente dall’età gestazionale (senza tener conto delle variazioni tipiche il primo giorno di vita) e diverso comunque tra le varie pratiche cliniche. Anche la misurazione del glucosio (che incluse i soggetti dello studio) a un’ora dalla nascita, a 3-4 ore dopo per le prime 24 ore, e ogni 6-8 ore succesivamente, mette un po’ in discussione tutto in quanto ritenuta più rigorosa rispetto le altre linee guida.
Un’altra importante considerazione è che l’uso del gel incluse neonati a rischio di ipoglicemia asintomatici che apparivano in buona salute. I risultati non furono applicati ai neonati con sintomatologia severa. Inoltre, l’uso del gel non eliminava la necessità di infusione intravenosa di destrosio e i clinici avrebbero comunque dovuto monitorare succesivamente i livelli di concentrazione di glucosio. Nonostante il tutto, quest’approccio diminuì l’accesso al NICU e aumentava il tasso di allattamento esclusivo al seno.
L’articolo evidenziò al contempo l’importanza del monitoraggio continuo del glucosio (l’81% degli episodi ipoglicemici di Harris, et. al. furono individuati così) che riconosceva più episodi ipoglicemici rispetto al semplice prelievo di sangue anche se questo, di contro, poteva determinare ‘overtreatment’ ai neonati con livelli glicemici bassi. Sono comunque necessari ulteriori approfondimenti in ambito scientifico per comprendere pianamente rischi e benefici.
Conclusioni
Quali possibili considerazioni pertanto alla luce di questo studio?
- Il gel al destrosio per bocca dovrebbe essere considerato come parte della strategia per il management di neonati asintomatici con bassi livelli di glucosio.
- Per i neonati ipoglicemici asintomatici prediligere infusione continua di destrosio.
- Il monitoraggio continuo di glucosio (CGMS ) dovrebbe essere considerato nei protocolli di ricerca per valutare rischi e benefici dei differenti pattern ipoglicimici a proposito degli outcomes.
È recente uno studio consultabile su Cochrane Library che valuta la somministrazione di gel al destrosio come prevenzione al rischio di ipoglicemia nei neonati a rischio. I risultati della ricerca sembrano essere a favore ma sono indispensabili ulteriori evidenze a conferma di ciò.
Bibliografia
- Manuale di Pediatria. La Pratica Clinica di Gian Vincenzo Zuccotti
- Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period
- New approaches to management of neonatal hypoglycemia
- Outcome at 2 Years after Dextrose Gel Treatment for Neonatal Hypoglycemia: Follow-Up of a Randomized Trial.
- Oral dextrose gel for prevention of low blood glucose levels in newborn babies
- L’ipoglicemia Neonatale Direttivo SIN Regione Emilia Romagna PPT
